A técnica denominada de Maturação in vitro de oócitos ou "IVM" (sigla inglesa para in vitro maturation) consiste na captação de óvulos imaturos e seu subseqüente amadurecimento em laboratório. Após imersão em meios de cultura especiais, estes atingem o estágio de metáfase II (MII), sendo então fertilizados e transferidos os pré-embriões para o útero da paciente.

As vantagens da técnica IVM são várias. Os casos mais beneficiados são os de mulheres portadoras de ovários policísticos, pois não necessitam serem submetidas à estimulação ovariana para a fertilização in vitro clássica, evitando assim os riscos de uma resposta ovariana exagerada, quadro denominado de "Síndrome da Hiperestímulação Ovariana", complicação que ocorre em aproximadamente 5% dos casos e pode ser grave, podendo levar até a uma hospitalização.

O método também pode ser aplicado em mulheres que apresentam vários pequenos folículos na ultra-sonografia, mas não têm a síndrome. Dentre as vantagens da IVM, merece ênfase o menor custo, quarenta a 50% menor, uma vez que não há necessidade do uso de gonadotrofinas (hormônios usados para a estimulação dos ovários).

Outra vantagem é que o acompanhamento é bem mais simples, usualmente sendo requisitado o comparecimento da paciente às clínicas de fertilização em um menor número de vezes, o que favorece o atendimento dos casais de cidades e estados que não contam com serviços especializados.

Na realidade, o conceito da técnica já existe há várias décadas. Mas, só recentemente, com o desenvolvimento de equipamento de ultrassonografia de alta resolução, agulhas apropriadas e, principalmente, meios de cultura específicos para este fim, é que foram obtidas taxas de gestação mais animadoras.

O Centro de Pesquisa e Reprodução Nilo Frantz vem se dedicando à implementação da IVM desde 2005. Entretanto, foi em 2007 que a primeira gestação com IVM ocorreu, culminando em agosto de 2008 com o nascimento do primeiro bebê pela técnica no Brasil. A este já se somam outros nascimentos com o auxílio do Centro de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz.

Embora para o casal, o tratamento seja mais simples, exige da instituição profissionais altamente especializados e grande investimento em tecnologia. Para se ter uma idéia de quanto a implementação da metodologia é complexa, o primeiro nascimento com essa mesma técnica na Inglaterra ocorrera somente um ano antes, em 2007.        

Por Dr. Nilo Frantz
 
Muitos dos grandes avanços da ciência não ocorreram do dia para a noite.  A fertilização in vitro, por exemplo, o maior passo dado pela medicina reprodutiva até hoje, em verdade, foi o resultado de uma década de pesquisas. O feito, o nascimento da inglesa Louise Brown em 1978, o mundo nunca esquecerá. Os autores, os pesquisadores Patrick Steptoe, já falecido, e Robert Edwards, que ainda hoje encanta com sua simplicidade e amabilidade a todos que têm o prazer de conhecê-lo, foram imortalizados pela façanha. O que poucos sabem ou lembram é que o sucesso da revolucionária técnica fora fruto de árduo trabalho e longos 10 anos de inúmeras tentativas sem êxito.  Mesmo com a pequena inglesinha nos braços, hoje já mãe, os renomados cientistas foram, na época, alvo de incrédulos comentários e críticas.

Em 1992, na Bélgica, a ciência deu um novo grande passo ao permitir que homens com diminuição significativa na quantidade ou na qualidade dos seus espermatozóides pudessem ter filhos: o desenvolvimento da técnica chamada ICSI. A injeção intra-citoplasmática do espermatozóide, mais conhecida pela sigla da língua inglesa ICSI, permitiu realizar a fecundação através da obtenção de apenas um único espermatozóide normal para cada óvulo da mulher. A técnica anteriormente existente e ainda utilizada, a fertilização in vitro clássica (FIV), requeria a quantidade de pelo menos 200 mil espermatozóides saudáveis para cada óvulo da mulher, o que em muitos homens não era possível se obter.
 
Hoje, uma outra e não menos inovadora técnica desponta como grande esperança para os casais acometidos pelo drama da infertilidade: a maturação in vitro dos oócitos (IVM).  A já consagrada fertilização in vitro, responsável pelo nascimento de mais de 3 milhões de crianças no mundo, têm, como tudo na vida, o seu lado negativo. Destacam-se o risco da síndrome de hiperestimulação ovariana e  o elevado custo do tratamento.
 
A IVM consiste na captação de oócitos imaturos e seu subseqüente amadurecimento em laboratório. Após alguns poucos dias imersos em meios de cultura especiais para atingir o desenvolvimento pleno, os óvulos são então fertilizados e transferidos os pré-embriões para o útero.  As vantagens da técnica IVM são várias. Em primeiro lugar, o monitoramento é mais curto e bem mais simples, tanto para o médico como para a paciente. Mulheres portadoras de ovários policísticos, 8 a 10% da população feminina, se beneficiam deste método, pois não necessitam serem submetidas à estimulação ovariana, evitando assim os riscos de desenvolverem uma resposta exagerada e que, em alguns casos, pode ser grave, levando à hospitalização. Esta técnica também pode ser aplicada em mulheres que apresentam vários pequenos folículos antrais na ultra-sonografia, preferentemente com idade menor que 35 anos. Outra vantagem é a desoneração do tratamento. Estima-se que o número de casais beneficiados com o tratamento da infertilidade poderá ser duplicado ou até triplicado.  Aproximadamente 15% dos casais em idade reprodutiva têm dificuldade para engravidar e necessitam de auxílio médico.  No entanto, no Brasil, devido ao baixo poder aquisitivo médio da população, apenas uma pequena parcela têm condições de arcar com o tratamento.
 
O sucesso da maturação in vitro de óvulos passa pelo desafio de aumentar as taxas de gravidez, ainda aquém das desejadas. No entanto, a terapêutica em desenvolvimento já pode ser considerada mais um grande avanço da reprodução humana assistida.

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a patologia endócrina mais comum nas mulheres em idade reprodutiva, com prevalência estimada de 5-10% nesta população. No mundo todo, estima-se que, aproximadamente, 105 milhões de mulheres entre 15 e 49 anos de idade, têm diagnóstico de SOP. A síndrome dos ovários Policisticos é uma doença multifatorial, onde inclui-se fatores genéticos e fatores ambientais  (dieta inadequada, sedentarismo). Caracteriza-se pela presença de menstruações irregulares, manifestações hiperandrogênicas, infertilidade (falta de ovulação), obesidade e resistência a ação da insulina.

1) Quais são os principais sintomas da síndrome dos ovários policísticos?

Pode se manifestar de diversas formas como: desordens menstruais e reprodutivas, acne, hirsutismo (crescimento excessivo de pelos) e, a médio e longo prazo pelas doenças metabólicas e maior risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular e até câncer. Entre as causas de infertilidade feminina, 35% devem-se a distúrbios ovulatórios e destes 80% são em conseqüência da Síndrome dos ovários policisticos.

2) Quais as possibilidades terapêuticas para o tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos?

A escolha do tratamento depende de qual é o objetivo do mesmo: tratar a irregularidade menstrual? O distúrbio metabólico? Ou a infertilidade? Para cada objetivo, temos uma variedade de opções. No que tange a infertilidade, o tratamento se resume, basicamente, em restaurar a ovulação. Porém, previamente ao tratamento, o casal deve submeter-se a uma investigação mínima (permeabilidade tubária e espermograma) para a exclusão de outras causas de infertilidade.

Uma parte importante do tratamento abrange a orientação quanto à mudança de estilo de vida, principalmente com relação à perda de peso. Estudos revelam que mais da metade das pacientes com SOP são obesas e a obesidade está associada com o fracasso dos tratamentos de infertilidade, além de maior risco de abortamento e complicações tardias da gestação (distúrbios hipertensivos, diabetes, etc).

3) Como tratar a Síndrome dos Ovários Policísticos na Infertilidade?

Quando a síndrome é a única causa da infertilidade do casal, o tratamento consiste na indução medicamentosa da ovulação. A medicação de primeira escolha é o citrato de clomifeno (CC). Porém, 30 % das pacientes com SOP não respondem ao estimulo com esta medicação isolada. Nestes casos temos algumas opções, como a associação com outras medicações (metformina, gonadotrofinas), o uso isolado de gonadotrofinas ou o tratamento cirúrgico, cauterização dos folículos ovarianos por videolaparoscopia, chamado, drilling ovariano.

Estas opções aumentam a chance de sucesso. A escolha vai depender de uma avaliação individualizada caso a caso. O uso de gonadotrofinas nestas pacientes deve ser extremamente cauteloso, pois pacientes com SOP tem um risco maior de desenvolver uma complicação associada ao uso desta medicação que é a síndrome do hiperestímulo ovariano (SHO).

Em resumo, a SOP é uma doença complexa, onde a infertilidade é uma de suas faces mais difíceis para estas mulheres. Existe uma série de possibilidades de tratamento, a ser avaliada individualmente. O único tratamento que deve ser empregado na imensa maioria destas pacientes é o estímulo à mudança de estilo de vida, principalmente dieta com redução de peso e atividade física regular. Este primeiro passo, certamente facilitará o tratamento complementar, se este ainda for necessário.  

4) Existe alguma técnica  que se pode utilizar para reduzir o risco de Hiperestímulo?

Atualmente temos uma nova alternativa de tratamento para estas pacientes que é a maturação em laboratório dos óvulos (IVM). Nesta técnica, coletamos os óvulos imaturos dos ovários da paciente com SOP e fazemos sua maturação no laboratório. Quando maduros estes óvulos são fertilizados e após os embriões são transferidos ao útero da paciente. Esta técnica reduz a zero o risco de hiperestímulo.

A síndrome dos ovários policísticos é uma das causas mais comuns de irregularidade menstrual e de infertilidade. Essa síndrome foi descrita pela primeira vez em 1935, por Stein e Leventhal, com as clássicas características de ovários policísticos: obesidade, amenorréia, hirsutismo e infertilidade.

Estima-se que cerca de 5 a 10% das mulheres em idade reprodutiva apresentem esse distúrbio.

O Centro de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz é pioneiro no país no desenvolvimento da nova técnica de fertilização denominada maturação in vitro (IVM ou in vitro maturation), indicada para mulheres que sofrem da síndrome e não podem receber altas doses de hormônios. Desde o Nascimento do primeiro bebê em agosto de 2008, até o primeiro trimestre de 2010, nove bebês já nasceram com o auxílio desta tecnologia. E até julho deste ano, 15 crianças terão vindo ao mundo, graças a este método.

A IVM é uma alternativa segura para o tratamento da infertilidade, quando há indicação de fertilização, seja por fator feminino ou masculino, em pacientes portadortas de ovárioso policísticos.

Este grupo de pacientes são as que mais sofrem com os efeitos colaterais dos hormônios utilizados para induzir a ovulação na fertilização in vitro pelo método clássico, pelo elevado risco de Hiperestímulo.

As taxas de gravidez vem aumentando gradativamente, com o desenvolvimento de novos conhecimentos sobre meios de cultura e atualmente já se aproximam às da fertilização in vitro tradicional , sem os inconvenientes resultante do uso das gonadotrofinas.
Outra vantagem da maturação in vitro é a diminuição dos gastos com medicamentos, que chegam a representar cerca de metade do custo total de um ciclo de fertilização em laboratório tradicional.

Como é feita a maturação in vitro

Na fertilização in vitro tradicional, é necesario induzir a ovulação, utilizando-se medicações chamadas Gonadotrofinas que são administradas via sub-cutânea ou intra-muscular, diariamente, num período médio de dez dias.

Na maturação in vitro (IVM) estas medicações não são utilizadas. Simplesmente, os óvulos imaturos presentes nos ovários das pacientes são captados mediante aspiração com agulha com monitorização ecográfica, por via trans-vaginal. Estes óvulos são cultivados em laboratório e após completarem a sua maturação são fertilizados através de injeção intracitoplasmátca de espermatozoides (ICSI).

O endométrio é preparado para receber o implante dos embriões mediante uso de pequenas doses de estrogenio e progesterona administrados por via oral e vaginal.

No terceiro ou quarto dia pós-fertilização, os embriões são transferidos para o útero da pacientes.

CONCLUSÃO

A IVM é uma técnica com crescente interesse mundial, constituindo-se em uma importante alternativa para o tratamento da infertilidade na síndrome de ovários policísticos (SOP), com:

- maior segurança na condução do tratamento (ausência de hiperestímulo).
- menor custo e menor desconforto.
- maior praticidade (menor numero de visitas ao medico e menor envolvimento com medicações).

A equipe conquistou o 2º lugar no XIV Congresso Brasileiro de Reprodução assistida, com o trabalho "Análise dos dados de gestação e nascimento de bebês gerados após a maturação in vitro de oócitos".